Firma/Zamawiający*:
Pełny adres*:		Kod*:-
NIP Firmy:
Osoba kontaktowa*:
Nr. telefonu*:
Adres email*:
Informacje o uszkodzonym nośniku
Producent dysku:	--- wybierz --- Seagate Western Digital Samsung Hitachi Toshiba Fujitsu IBM Maxtor Quantum Dyski w RAID-ie Dyski SSD W obudowie USB Pendrive Karta Pamięci --- inny --- Inny:
Model dysku:
Dysk posiada gwarancję*:	tak nie
System operacyjny:

Informacje o okolicznościach utraty danych
Krótki opis okoliczności awarii dysku. Minimum 3 znaki, maksimum 200 znaków*.

Lista katalogów oraz plików do odzyskania (wg priorytetów)*:
1.
2.
3.
4.
5.
Warianty diagnozy oraz promocje*
Tryb normalny bezpłatnykod z Facebook:
Tryb przyśpieszony 350 zł
Tryb ekspresowy 550 zł
Dysk otwarty w innej firmie DR - 500 zł
Dodatkowe informacje

Pozwolenie na otwarcie nośnika*:	tak nie
Wymagany zwrot nośnika:	tak nie
Sposób przekazania danych*:	CD-ROM Dysk Inny

Formularz ten stanowi wstępną umowę odzyskiwania danych zawartą pomiędzy Zamawiającym a firmą RAM-SERWIS Odzyskiwanie Danych, w którym firma RAM-SERWIS zobowiązuje się do podjęcia próby odzyskania danych z powierzonego nośnika danych. Zobowiązanie wynikające z niniejszego zlecenia jest dla Zleceniobiorcy zobowiązaniem starannego działania a nie zobowiązaniem skutku. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za utracone dane i związane z nim następstwa oraz za wady ukryte i fizyczne dostarczonego nośnika. Równocześnie firma RAM-SERWIS Odzyskiwanie Danych, zobowiązuje się do ochrony powierzonych danych a także przestrzegania tajemnicy handlowej dotyczącej współpracy z Zamawiającym i nieudzielania jakichkolwiek informacji na temat zamawiającego bez jego uprzedniej zgody.
Wypełniony formularz jest zamówieniem wykonania ekspertyzy stanowiącym podstawę do obciążenia zamawiającego jej kosztami zgodnie z aktualnym cennikiem.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych na powierzonym nośniku tylko w celu ich odzyskiwania oraz oświadczam, iż nie są one własnością firmy RAM-SERWIS Odzyskiwanie Danych, a tym samym nie jest ona podmiotem żadnych praw rzeczowych dotyczących tych danych.
Oświadczam, że znana mi jest procedura odzyskiwania danych, regulamin i sposób ustalania ceny oraz aktualny cennik firmy RAM-SERWIS. Nieodebranie urządzeń po jakiejkolwiek usłudze w terminie 1-ego miesiąca od daty analizy powoduje jego przejście na własność firmy.

*.....................................................................
data i podpis zamawiającego

Oświadczenie VAT
Oświadczam, że firma nie/posiadająca numer NIP nie/jest płatnikiem podatku VAT i na mocy obowiązujących przepisów jest uprawniona do otrzymywania faktur VAT. Jednocześnie upoważniam firmę RAM-SERWIS Odzyskiwanie Danych do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu.

.....................................................................
data, podpis i pieczątka zamawiającego